Заявление о приеме

 Скачать оригинал для печати

 

 

Директору МБУДО «ДШИ

мкр. Молодёжный» г. Новочеркасска

Помазкину И.Г.

от _____________________________

ФИО заявителя (законного представителя)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять в число обучающихся МБУДО «ДШИ мкр. Молодежный»  по специальности________________________________________________________________ моего сына (мою дочь)

Форма оплаты за обучение (ненужное зачеркнуть): за счет бюджетных средств/за счет  средств родителей (законных представителей)

Фамилия ребенка _____________________________________________________________

Имя, отчество ________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения ____________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________ телефон ___________

Обучается  в общеобразовательной школе _____________________ в ____________классе

(Посещает детский сад №______________________________________________________) Сведения о родителях /лицах, их заменяющих/

ОТЕЦ: Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

Занимаемая должность __________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

МАТЬ: Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

Занимаемая   должность__________________________________________________

Телефон_______________________________________________________________

 

 

С лицензией, свидетельством об аккредитации, уставом, договором на оказание образовательных услуг, Правилами приема в ДШИ и отчисления из ДШИ, условиями оплаты за обучение ознакомлен(а)

Подпись ____________________

 

Согласна(ен) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уничтожение) персональных данных ребёнка  в МБУДО «ДШИ мкр. Молодежный». Целью данной обработки является создание особой образовательной среды для всестороннего удовлетворения потребностей детей.

Отзыв согласия на обработку персональных данных может осуществляться в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Подпись _____________________

 

ВНИМАНИЕ! При зачислении в число обучающихся обязуюсь представить медицинскую справку об отсутствии противопоказаний для занятий по выбранной образовательной программе.

Число _________________  Подпись__________________

 

Скачать оригинал для печати

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>