Директору МБУДО «ДШИ
мкр. Молодёжный» г. Новочеркасска
Помазкину И.Г.
от _____________________________
ФИО заявителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число обучающихся МБУДО «ДШИ мкр. Молодежный» по специальности________________________________________________________________ моего сына (мою дочь)
Форма оплаты за обучение (ненужное зачеркнуть): за счет бюджетных средств/за счет средств родителей (законных представителей)
Фамилия ребенка _____________________________________________________________
Имя, отчество ________________________________________________________________
Число, месяц и год рождения ____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________ телефон ___________
Обучается в общеобразовательной школе _____________________ в ____________классе
(Посещает детский сад №______________________________________________________) Сведения о родителях /лицах, их заменяющих/
ОТЕЦ: Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Занимаемая должность __________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________
МАТЬ: Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Занимаемая должность__________________________________________________
Телефон_______________________________________________________________
С лицензией, свидетельством об аккредитации, уставом, договором на оказание образовательных услуг, Правилами приема в ДШИ и отчисления из ДШИ, условиями оплаты за обучение ознакомлен(а)
Подпись ____________________
Согласна(ен) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уничтожение) персональных данных ребёнка в МБУДО «ДШИ мкр. Молодежный». Целью данной обработки является создание особой образовательной среды для всестороннего удовлетворения потребностей детей.
Отзыв согласия на обработку персональных данных может осуществляться в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подпись _____________________
ВНИМАНИЕ! При зачислении в число обучающихся обязуюсь представить медицинскую справку об отсутствии противопоказаний для занятий по выбранной образовательной программе.
Число _________________ Подпись__________________
